薬剤師生涯学習講座受講申込みフォーム

2017年度 薬剤師生涯学習講座e-Learningコースの受講申込みを受け付けています。



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氏 名(漢字)
[ 例 明薬 太郎 ]
氏 名(フリガナ)
[ 例 メイヤク タロウ ]
性 別 男  女 
生年月日
※西暦でご入力願います。
受講経験
(※集合研修を含む)
有り  無し 
連絡先 郵便番号

半角数字
[ 例 204-8588 ]

住 所

[ 例 東京都清瀬市野塩2-522-1 明薬マンション102 ]

電話番号

半角数字
[ 例 042-495-8611 ]

FAX番号

半角数字
[ 例 042-495-8611 ]
E-mail
半角英数字
[ 例 tarou@my-pharm.ac.jp ]
E-mail(確認用)
半角英数字
[ 例 tarou@mobile.ne.jp ]
薬剤師名簿登録番号
半角英数字
[ 例 123456 ]
出身大学
[ 例 明治薬科大学 ]

※維持員の方は、明治薬科大学維持員とご入力ください。
卒業年   年 卒業
勤務先
[ 例 明薬薬局 ]
職業の分類 保険薬局  店舗販売業  病院・診療所
教育・研究機関  医薬品関係企業 行政
その他  

※維持員の方は、ここまでの入力で終了です。
   下記の送信ボタンを押してください。
受講希望講座

講座

受講料

e-Learningコース

\18,000

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はい   いいえ
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はい   いいえ

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[ 例 明薬薬局 ]
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調剤と情報 ココヤク  日本薬剤師会雑誌広告  その他 


※複数選択可
アンケート 今後、学習してみたい内容をご記入ください。(※自由記述)


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お問合せ
〒204-8588 東京都 清瀬市 野塩 2-522-1
明治薬科大学 生涯学習室
TEL: 042-495-8984
FAX: 042-495-8984
E-Mail: lifelong@my-pharm.ac.jp