薬剤師生涯学習講座受講申込みフォーム

2017年度「病院薬学コース特別講演会」の受講申込みを受け付けています。



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受講申込み講座 5月13日 開催講演会 1,000円(税込) [ 申込み受付終了 ]
6月3日 開催講演会 1,000円(税込) [ 申込み受付終了 ]
7月22日 開催講演会 1,000円(税込) [ 申込み受付終了 ]
9月16日 開催講演会 1,000円(税込) [ 申込み受付終了 ]
10月7日 開催講演会 1,000円(税込) [ 申込み受付終了 ]
11月18日 開催講演会 1,000円(税込) [ 申込み受付終了 ]
1月 開催講演会 1,000円(税込)  [ 申込み受付前 ]
2月17日 開催講演会 1,000円(税込)
3月10日 開催講演会 1,000円(税込)

氏 名(漢字)
[ 例 明薬 太郎 ]
氏 名(フリガナ)
[ 例 メイヤク タロウ ]
性 別 男  女 
受講経験 有り  無し 
生年月日
※西暦でご入力願います。
連絡先 郵便番号

半角数字
[ 例 204-8588 ]

住 所

[ 例 東京都清瀬市野塩2-522-1 明薬マンション102 ]

電話番号

半角数字
[ 例 042-495-8611 ]

FAX番号

半角数字
[ 例 042-495-8611 ]
E-mail
半角英数字
[ 例 tarou@my-pharm.ac.jp ]
E-mail(確認用)
半角英数字
[ 例 tarou@mobile.ne.jp ]
薬剤師名簿登録番号
半角英数字
[ 例 123456 ]
出身大学
[ 例 明治薬科大学 ]
卒業年   年 卒業
勤務先
[ 例 明薬病院 ]

勤務先は「明治薬科大学提携病院」ですか?
はい   いいえ
職業の分類 保険薬局  店舗販売業  病院・診療所
教育・研究機関  医薬品関係企業 行政
その他  
研修手帳希望 研修手帳(無料)希望しますか?
はい   いいえ

※研修手帳は後日認定単位(シール)とともに送付いたします。
講座受講料領収書 本講座受講料の領収書を希望しますか?
はい   いいえ

領収書発行の際の宛名

[ 例 明薬病院 ]
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[ 例 明治薬科大学ホームページ ]

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お問合せ
〒204-8588 東京都 清瀬市 野塩 2-522-1
明治薬科大学 生涯学習室
TEL: 042-495-8984
FAX: 042-495-8984
E-Mail: lifelong@my-pharm.ac.jp